Cərrahi müdaxilə və riskli prosedurların aparılması haqqında məlumatlandırma və razılıq vərəqəsi.
Tibbi müdaxilə - tibb işçisinin xəstənin fiziki və psixiki vəziyyətinə aid olan və tibbin profilaktik, müayinə - diaqnostik, müalicəvi, bərpaedici istiqamətlərdə aparılan müayinələri və (və yaxud) tibbi manipulyasiyaları nəzərə alaraq pasiyentin üzərində apardığı işdir (Əhalinin sağlamlığının qorunması haqqında Azərbaycan Respublikasının Qanunu, IV fəsil).
- Azərbaycan Tibb Universitetinin Onkoloji klinikasında keçiriləcək tibbi müdaxiləyə qabaqcadan məlumatlandırılaraq könüllü razılıq verirəm.
- Mənə, həyata keçiriləcək tibbi müdaxilənin növü, həcmi, məqsədi və nəticələri, həmçinin tibbi müdaxilədən imtina edərsəm, xəstəliyin təbii gedişi və gözlənilən nəticələri aydın şəkildə izah edilmişdir.
- Mən tibbi müdaxilənin yekun nəticələri haqqında qabaqcadan fikir söyləməyin qeyri-mümkünlüyü haqqında məlumatlandırılmışam. Onu da başa düşürəm ki, hər bir müalicə və ya əməliyyat kiçik ehtimalla əmək qabiliyyətinin müvəqqəti və ya daimi itirilməsi ilə nəticələnə bilər. Tibbi müdaxilənin nəticələrinə görə heç bir zəmanət verilə bilməz.
- Diaqnostik və müalicəvi tibbi müdaxiləni həyata keçirərkən gözlənilməz vəziyyətlər və ağırlaşmalar yaranarsa, belə olan halda tibbi müdaxilənin gedişatı həkimlərin rəyinə görə dəyişə bilər.
- Mən bilirəm ki, nəzərdə tutulan tibbi müdaxilənin maksimum effektivliyi məqsədilə səhhətimlə əlaqədar olan bütün problemlər, irsi xəstəliklər, allergik təzahürlər, dərman preparatlarına və qida məhsullarına olan fərdi reaksiya, həmçinin tütün çəkmək, spirtli içkilər, narkotik və toksik preparatlardan istifadə vərdişləri haqqında həkimi məlumatlandırmalıyam.
- Mən bilirəm ki, cərrahi əməliyyat prosesində qan itirilməsi ola bilər və donor qanına, həmçinin onun komponenetlərinə ehtiyac yarana bilər. Buna könüllü şəkildə razılıq verirəm. Mən müalicə həkimi tərəfindən qan və ya onun komponentlərinin köçürülməsi zəruriliyi və prosedurun xüsusiyyətləri haqqında məlumatlandırılmışam.
- Mən aparılan müalicəvi diaqnostik prosesin istənilən texniki vasitələrdən istifadə etməklə informasiya daşıyıcısına yazılmasına, eləcə də diaqnostik və müalicəvi məqsədlə bioloji materiallardan nümunə götürülməsinə etiraz etmirəm. Göstərilən yazıların, bioloji materiallardan götürülən nümunələrin gizliliyini qoruyaraq və mənim fərdi məlumatlarımı heç yerdə yaymayaraq diaqnostik, müalicəvi, təhsil, elmi məqsədlərlə istifadə olunmasına razılıq verirəm. Mən bioloji materiallardan və müalicəvi-diaqnostik nəticələrdən sırf elmi-tədqiqat prosesində istifadəsinə icazə verirəm.
- Mənə cərrahi və alternativ müalicə metodlarının nəticələri müqayisəli şəkildə izah edilmişdir. Mövcud vəziyyətdə cərrahi müalicənin digər müalicə üsullarından daha üstün olduğunu başa düşürəm.
- Mənə tibbi yardım zamanı profilaktikanın, diaqnostikanın, müalicə və reabilitasiyanın bu və ya digər metodlarından imtina etmək və yaxud onu dayandırmaq hüququna malik olduğum haqqımda məlumat verilmiş, eləcə də imtina etdiyim halda üzləşə biləcəyim nəticələr izah edilmişdir.
- Mən xəstəliyim, onun proqnozu və müalicəsi haqqında yalnız adını qeyd etdiyim yaxınıma məlumat verilməsinə icazə verirəm.
- TƏRCÜMƏÇİ (xəstənin dil və ya ünsiyyət problemi varsa)
Xəstəyə həkim tərəfindən izah edilən bütün məlumatları tərcümə etdim. Fikrimə görə tərcümə etdiyim məlumatlar xəstə tərəfindən aydın olmuşdur.
Tərcüməçinin adı, soyadı:
İmza:
Tarix:
Saat:
- Bu sənədin hər bir maddəsi ilə tanış olduğumu imzamla təsdiq edirəm.
İmza:
Tarix:
Saat:
İzahatlar verilmişdir: (tibb işçisinin soyadı, adı, atasının adı, vəzifəsi, imzası)
Pasiyent yaşı və yaxud xəstəliyin xüsusiyyətləri ilə əlaqədar olaraq verilmiş sənədi imzalaya bilmədikdə, onun səlahiyyətlərini qanuni nümayəndəsi (qohumları) yerinə yetirir.
Soyadı, adı, atasının adı (tam şəkildə):
Qohumluq və yaxud digər münasibətlər:
Qohumun (nümayəndənin) imzasını təsdiq edirik:
Məsul onkoloq-cərrah:
Onkoginekologiya şöbəsinin rəhbəri:
Klinikanın baş həkim:
Klinikanın direktoru: